身份证

号  码

家庭

人口

手机号码

详细通

讯地址

邮政编码

家长手机号码

户口性质

□城镇 □农村

学费

标准

      元/年

住宿费

标准

    元/年

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

是否属于财政供养人员

是否担任企业法人

是否担任企业股东、高管、董事、监事

年收入

（万元）

特殊

群体

类型

□1.脱贫家庭学生（原建档立卡贫困家庭学生）  

□2.脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡贫困家庭学生）

□3.边缘易致贫家庭学生       □4.突发严重困难家庭学生

□5.城乡低保家庭学生         □6.低保边缘人口家庭学生 

□7.特困人员救助家庭学生     □8.支出型困难家庭学生

□9.其他低收入家庭学生       □10.孤儿学生

□11.事实无人抚养儿童        □12.残疾学生

□13.残疾人子女              □14.退出现役的残疾军人

□15.伤残人民警察            □16.因公伤残人员

□17.烈士遗属                □18.因公牺牲军人遗属

□19.病故军人遗属            □20.参战参试退役军人

□21.带病回乡退役军人        □22.年满60周岁农村籍退役士兵

影响

家庭

经济

状况

其他

有关

信息

□1.家庭人均年收入：              万元。

□2.家庭遭受自然灾害情况：                                       。

□3.家庭遭受突发意外事件：                                       。

□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                       。

□5.家庭成员患重大疾病情况：                       。

□6.家庭成员失业情况：                                。

□7.家庭欠债情况：                                    。

□8.其它情况：                                        。

（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）

个人

承诺

承诺内容： 

（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）

学生本人

（或监护人）

签   字

     年  月  日

班级

评议

建议

A.家庭经济特别困难   □

B.家庭经济困难       □

C.家庭经济一般困难   □

D.家庭经济不困难     □

  陈述理由：

评议小组组长签字：        

                      年    月    日

院（系、

年级）

意见

经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示      个工作日后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。建议调整为：                          ；

调整理由：                                         。

                 学院负责人签字（加盖部门公章）：

                                                          年    月    日

校级

认定

意见

经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示      个工作日后，

£ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：                    ；

调整理由：                                         。

                  负责人签字（加盖部门公章）：        

                                                         年    月    日